Penyakit Menular Seks Dan Cara Penanggulangannya

PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

Penyakit menular seksual, atau PMS adalah berbagai infeksi yang dapat menular dari satu orang ke orang yang lain melalui kontak seksual.  Menurut the Centers for Disease Control (CDC) terdapat lebih dari 15 juta kasus PMS dilaporkan per tahun.  Kelompok remaja dan dewasa muda (15-24 tahun) adalah kelompok umur yang memiliki risiko paling tinggi untuk tertular PMS, 3 juta kasus baru tiap tahun adalah dari kelompok ini.

Hampir seluruh PMS dapat diobati.  Namun, bahkan PMS yang mudah diobati seperti gonore telah menjadi resisten terhadap berbagai antibiotik generasi lama.  PMS lain, seperti herpes, AIDS, dan kutil kelamin, seluruhnya adalah PMS yang disebabkan oleh virus, tidak dapat disembuhkan.  Beberapa dari infeksi tersebut sangat tidak mengenakkan, sementara yang lainnya bahkan dapat mematikan.  Sifilis, AIDS, kutil kelamin, herpes, hepatitis, dan bahkan gonore seluruhnya sudah pernah dikenal sebagai penyebab kematian.  Beberapa PMS dapat berlanjut pada berbagai kondisi seperti Penyakit Radang Panggul (PRP), kanker serviks dan berbagai komplikasi kehamilan.  Sehingga, pendidikan mengenai penyakit ini dan upaya-upaya pencegahan penting untuk dilakukan.

Penting untuk diperhatikan bahwa kontak seksual tidak hanya hubungan seksual melalui alat kelamin.  Kontak seksual juga meliputi ciuman, kontak oral-genital, dan pemakaian “mainan seksual”, seperti vibrator.  Sebetulnya, tidak ada kontak seksual yang dapat benar-benar disebut sebagai “seks aman” .  Satu-satunya yang betul-betul “seks aman” adalah  abstinensia.  Hubungan seks dalam konteks hubungan monogamy di mana kedua individu bebas dari IMS juga dianggap “aman”.  Kebanyakan orang menganggap berciuman sebagai aktifitas yang aman.  Sayangnya, sifilis, herpes dan penyakit-penyakit lain dapat menular lewat aktifitas yang nampaknya tidak berbahaya ini.  Semua bentuk lain kontak seksual juga berisiko.  Kondom umumnya dianggap merupakan perlindungan terhadap IMS.  Kondom sangat berguna dalam mencegah beberapa penyakit seperti HIV dan gonore.  Namun kondom kurang efektif dalam mencegah herpes, trikomoniasis dan klamidia.  Kondom memberi proteksi kecil terhadap penularan HPV, yang merupakan penyebab kutil kelamin.

Beberapa penyakit menular seksual: Klamidia – klamidia adalah PMS yang sangat berbahaya dan biasanya tidak menunjukkan gejala; 75% dari perempuan dan 25% dari pria yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala sama sekali. Gonore – gonore adalah salah satu PMS yang sering dialporkan.  40% penderita akan mengalami Penyakit Radang Panggul (PRP) jika tidak diobati, dan hal tersebut dapat menyebabkan kemandulan. Hepatitis B – vaksin pencegahan penyakit ini sudah ada, tapi sekali terkena penyakit ini tidak dapat disembuhkan; dapat menyebabkan kanker hati. Herpes – terasa nyeri dan dapat hilang timbul; dapat diobati untuk mengurangi gejala tetapi tidak dapat disembuhkan. HIV/AIDS – dikenal pertama kali pada tahun 1984, AIDS adalah penyebab kematian ke enam pada laki-laki dan perempuan muda.  Virus ini fatal dan menimbulkan rasa sakit yang cukup lama sebelum kemudian meninggal. Human Papilloma Virus (HPV) & Kutil kelamin – PMS yang paling sering, 33% dari perempuan memiliki virus ini, yang dapat menyebabkan kanker serviks dan penis dan nyeri pada kelamin. Sifilis – jika tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan otak dan hati yang serius. Trikomoniasis – dapat menyebabkan keputihan yang berbusa atau tidak ada gejala sama sekali.  Pada perempuan hamil dapat menyebabkan kelahiran premature.

Klamidia

Tipe : Bakterial

Cara Penularan : Hubungan seks vaginal dan anal.

Gejala : Sampai 75% kasus pada perempuan dan 25% kasus pada laki-laki tidak menunjukkan gejala.  Gejala yang ada meliputi keputihan yang abnormal, dan rasa nyeri saat kencing baik pada laki-laki maupun perempuan.  Perempuan juga dapat mengalami rasa nyeri pada perut bagian bawah atau nyeri saat hubungan seksual, pada laki-laki mungkin akan mengalami pembengkakan atau nyeri pada testis.

Pengobatan : Infeksi dapat diobati dengan antibiotik.  Namun pengobatan tersebut tidak dapat menghilangkan kerusakan yang timbul sebelum pengobatan dilakukan.

Konsekuensi yang mungkin terjadi pada orang yang terinfeksi:  Pada perempuan, jika tidak diobati, sampai 30% akan mengalami Penyakit Radang Panggul (PRP) yang pada gilirannya dapat menyebabkan kehamilan ektopik, kemandulan dan nyeri panggul kronis.  Pada laki-laki, jika tidak diobati, klamidia akan menyebabkan epididymitis, yaitu sebuah peradangan pada testis (tempat di mana sperma disimpan), yang mungkin dapat menyebabkan kemandulan.  Individu yang terinfeksi akan berisiko lebih tinggi untuk terinfeksi HIV jika terpapar virus tersebut.

Konsekuensi yang mungkin terjadi pada janin dan bayi baru lahir: lahir premature, pneumonia pada bayi dan infeksi mata pada bayi baru lahir yang dapat terjadi karena penularan penyakit ini saat proses persalinan.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seksual secara vaginal maupun anal dengan orang yang terinfeksi adalah satu-satunya cara pencegahan yang 100% efektif.  Kondom dapat mengurangi tetapi tidak dapat menghilangkan sama sekali risiko tertular penyakit ini.

Gonore

Tipe : Bakterial

Cara penularan : Hubungan seks vaginal, anal dan oral.

Gejala : Walaupun beberapa kasus tidak menunjukkan gejala, jika gejala muncul, sering hanya ringan dan muncul dalam 2-10 hari setelah terpapar.  Gejala-gejala meliputi discharge dari penis, vagina, atau rektum dan rasa panas atau gatal saat buang air kecil.

Pengobatan : Infeksi dapat disembuhkan dengan antibiotik.   Namun tidak dapat menghilangkan kerusakan yang timbul sebelum pengobatan dilakukan.

Konsekuensi yang mungkin timbul pada orang yang terinfeksi: Pada perempuan jika tidak diobati, penyakit ini merupakan penyebab utama Penyakit Radang Panggul, yang kemudian dapat menyebabkan kehamilan ektopik, kemandulan dan nyeri panggul kronis.  Dapat menyebabkan kemandulan pada pria.  Gonore yang tidak diobati dapat menginfeksi sendi, katup jantung dan/atau otak.

Konsekuensi yang mungkin timbul pada janin dan bayi baru lahir: Gonore dapat menyebabkan kebutaan dan penyakit sistemik seperti meningitis dan arthritis sepsis pada bayi yang terinfkesi pada proses persalinan.  Untuk mencegah kebutaan, semua bayi yang lahir di rumah sakit biasanya diberi tetesan mata untuk pengobatan gonore.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seksual baik vaginal, anal dan oral dengan orang yang terinfeksi adalah satu-satunya cara yang 100% efektif untuk pencegahan.  Kondom dapat mengurangi tetapi tidak dapat menghilangkan sama sekali risiko penularan penyakit ini.

Hepatitis B (HBV)

Tipe : Viral

Cara Penularan : Hubungan seks vaginal, oral dan khususnya anal; memakai jarum suntik bergantian; perlukaan kulit karena alat-alat medis dan kedokteran gigi; melalui transfusi darah.

Gejala : Sekitar sepertiga penderita HBV tidak menunjukkan gejala.  Gejala yang muncul meliputi demam, sakit kepala, nyeri otot, lemah, kehilangan nafsu makan, muntah dan diare.  Gejala-gejala yang ditimbulkan karena gangguan di hati meliputi air kencing berwarna gelap, nyeri perut, kulit menguning dan mata pucat.

Pengobatan : Belum ada pengobatan.  Kebanyakan infeksi bersih dengan sendirinya dalam 4-8 minggu.  Beberapa orang menjadi terinfeksi secara kronis.

Konsekuensi yang mungkin timbul pada orang yang terinfeksi: Untuk orang-orang yang terinfeksi secara kronis, penyakit ini dapat berkembang menjadi cirrhosis, kanker hati dan kerusakan sistem kekebalan.

Konsekuensi yang mungkin timbul pada janin dan bayi baru lahir: Perempuan hamil dapat menularkan penyakit ini pada janin yang dikandungnya.  90% bayi yang terinfeksi pada saat lahir menjadi karier kronik dan berisiko untuk tejadinya penyakit hati dan kanker hati.  Mereka juga dapat menularkan virus tersebut.  Bayi dari seorang ibu yang terinfeksi dapat diberi immunoglobulin dan divaksinasi pada saat lahir, ini berpotensi untuk menghilangkan risiko infeksi kronis.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seks dengan orang yang terinfeksi khususnya seks anal, di mana cairan tubuh, darah, air mani dan secret vagina paling mungkin dipertukarkan adalah satu-satunya cara pencegahan yang 100% efektif mencegah penularan virus hepatitis B melalui hubungan seks.  Kondom dapat menurunkan risiko tetapi tidak dapat sama sekali menghilangkan risiko untuk tertular penyakit ini melalui hubungan seks.  Hindari pemakaian narkoba suntik dan memakai jarum suntik bergantian.  Bicarakan dengan petugas kesehatan kewaspadaan yang harus diambil untuk mencegah penularan Hepatitis B, khususnya ketika akan menerima tranfusi produk darah atau darah.  Vaksin sudah tersedia dan disarankan untuk orang-orang yang berisiko terkena infeksi Hepatitis B.  Sebagai tambahan, vaksinasi Hepatitis B sudah dilakukan secara rutin pada imunisasi anak-anak sebagaimana direkomendasikan oleh the American Academy of Pediatrics.

Herpes Genital (HSV-2)

Tipe : Viral

Cara Penularan : Herpes menyebar melalui kontak seksual antar kulit dengan bagian-bagian tubuh yang terinfeksi saat melakukan hubungan seks vaginal, anal atau oral.  Virus sejenis dengan strain lain yaitu Herpes Simplex Tipe 1 (HSV-1) umumnya menular lewat kontak non-seksual dan umumnya menyebabkan luka di bibir.  Namun, HSV-1 dapat juga menular lewat hubungan seks oral dan dapat menyebabkan infeksi alat kelamin.

Gejala-gejala : Gejala-gejala biasanya sangat ringan dan mungkin meliputi rasa gatal atau terbakar; rasa nyeri di kaki, pantat atau daerah kelamin; atau keputihan.  Bintil-bintil berair atau luka terbuka yang terasa nyeri juga mungkin terjadi, biasanya di daerah kelamin, pantat, anus dan paha, walaupun dapat juga terjadi di bagian tubuh yang lain.  Luka-luka tersebut akan sembuh dalam beberapa minggu tetapi dapat muncul kembali.

Pengobatan : Belum ada pengobatan untuk penyakit ini.  Obat anti virus biasanya efektif dalam mengurangi frekuensi dan durasi (lamanya) timbul gejala karena infeksi HSV-2. 

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Orang yang Terinfeksi: Orang yang terinfeksi dan memiliki luka akan meningkat risikonya untuk terinfeksi HIV jika terpapar sebab luka tersebut menjadi jalan masuk virus HIV.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Janin dan Bayi: Perempuan yang mengalami episode pertama dari herpes genital pada saat hamil akan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya kelahiran prematur.  Kejadian akut pada masa persalinan merupakan indikasi untuk dilakukannya persalinan dengan operasi cesar sebab infeksi yang mengenai bayi yang baru lahir akan dapat menyebabkan kematian atau kerusakan otak yang serius.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seks secara vaginal, anal dan oral dengan orang yang terinfeksi adalah satu-satunya cara pencegahan yang 100% efektif mencegah penularan virus herpes genital melalui hubungan seks.  Kondom dapat mengurangi risiko tetapi tidak dapat samasekali menghilangkan risiko tertular penyakit ini melalui hubungan seks.  Walaupun memakai kondom saat melakukan hubungan seks, masih ada kemungkinan untuk tertular penyakit ini yaitu melalui adanya luka di daerah kelamin.

HIV/AIDS

Tipe : Viral    

Cara Penularan : Hubungan seks vaginal, oral dan khususnya anal; darah atau produk darah yang terinfeksi; memakai jarum suntik bergantian pada pengguna narkoba; dan dari ibu yang terinfeksi kepada janin dalam kandungannya, saat persalinan, atau saat menyusui. 

Gejala-gejala : Beberapa orang tidak mengalami gejala saat terinfeksi pertama kali.  Sementara yang lainnya mengalami gejala-gejala seperti flu, termasuk demam, kehilangan nafsu makan, berat badan turun, lemah dan pembengkakan saluran getah bening.  Gejala-gejala tersebut biasanya menghilang dalam seminggu sampai sebulan, dan virus tetap ada dalam kondisi tidak aktif (dormant) selama beberapa tahun.  Namun, virus tersebut secara terus menerus melemahkan sistem kekebalan, menyebabkan orang yang terinfeksi semakin tidak dapat bertahan terhadap infeksi-infeksi oportunistik.

Pengobatan : Belum ada pengobatan untuk infeksi ini.  Obat-obat anti retroviral digunakan untuk memperpanjang hidup dan kesehatan orang yang terinfeksi.  Obat-obat lain digunakan untuk melawan infeksi oportunistik yang juga diderita.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Orang yang Terinfeksi: Hampir semua orang yang terinfeksi HIV akhirnya akan menjadi AIDS dan meninggal karena komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan AIDS.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Janin dan Bayi: 20-30% dari bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV akan terinfeksi HIV juga dan gejala-gejala dari AIDS akan muncul dalam satu tahun pertama kelahiran.  20% dari bayi-bayi yang terinfeksi tersebut akan meninggal pada saat berusia 18 bulan.  Obat antiretroviral yang diberikan pada saat hamil dapat menurunkan risiko janin untuk terinfeksi HIV dalam proporsi yang cukup besar. 

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi, khususnya hubungan seks anal, di mana cairan tubuh, darah, air mani atau secret vagina paling mungkin dipertukarkan, adalah satu-satunya cara yang 100% efektif untuk mencegah penularan HIV melalui hubungan seks.  Kondom dapat menurunkan risiko penularan tetapi tidak menghilangkan sama sekali kemungkinan penularan.  Hindari pemakaian narkoba suntik dan saling berbagi jarum suntik.  Diskusikan dengan petugas kesehatan tindakan kewaspadaan yang harus dilakukan untuk mencegah penularan HIV, terutama saat harus menerima transfusi darah maupun produk darah.

Sebuah ciuman, apakah sekedar sebuah ciuman? Bahkan ciuman dapat merupakan sumber infeksi.  Menurut Centers for Disease Control Amerika Serikat, "Ciuman dengan mulut terbuka dianggap sebagai aktifitas seksual yang sangat kecil risikonya untuk terjadinya penularan HIV.  Namun, ciuman dengan mulut terbuka dalam waktu yang lama dapat merusak mulut atau bibir sehingga memungkinkan HIV berpindah dari orang yang terinfeksi ke pasangannya dan memasuki tubuh pasangan tersebut melalui luka yang ada di mulut.  Karena adanya kemungkinan risiko penularan ini, CDC merekomendasikan pelarangan untuk berciuman dengan mulut terbuka dengan pasangan yang terinfeksi.  Sebuah kasus mengindikasikan adanya seorang perempuan yang terinfeksi HIV dari pasangannya karena terpapar darah yang terkontaminasi saat melakukan ciuman dengan mulut terbuka.   Morbidity and Mortality Weekly Report  tanggal 11 Juli 11, 1997, berisi artikel tentang hal ini".

Human Papilloma Virus (HPV)

Tipe :  Viral

Cara Penularan : Hubungan seksual vaginal, anal atau oral.

Gejala-gejala : Tonjolan yang tidak sakit, kutil yang menyerupai bunga kol tumbuh di dalam atau pada kelamin, anus dan tenggorokan.

Pengobatan : Tidak ada pengobatan untuk penyakit ini.  Kutil dapat dihilangkan dengan cara-cara kimia, pembekuan, terapi laser atau bedah.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Orang yang Terinfeksi: HPV adalah virus yang menyebabkan kutil kelamin.  Beberapa strains dari virus ini berhubungan kuat dengan kanker serviks sebagaimana halnya juga dengan kanker vulva, vagina, penis dan anus.  Pada kenyataannya 90% penyebab kanker serviks adalah virus HPV.  Kanker serviks ini menyebabkan kematian 5.000 perempuan Amerika setiap tahunnya.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Janin dan Bayi: Pada bayi-bayi yang terinfeksi virus ini pada proses persalinan dapat tumbuh kutil pada tenggorokannya yang dapat menyumbat jalan nafas sehingga kutil tersebut harus dikeluarkan.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seks secara vaginal, anal dan oral dengan orang yang terinfeksi adalah satu-satunya cara pencegahan yang 100% efektif mencegah penularan.  Kondom hampir tidak berfungsi sama sekali dalam mencegah penularan virus ini melalui hubungan seks.

Sifilis

Tipe : Bakterial

Cara Penularan : Cara penularan yang paling umum adalah hubungan seks vaginal, anal atau oral.  Namun, penyakit ini juga dapat ditularkan melalui hubungan non-seksual jika ulkus atau lapisan mukosa yang disebabkan oleh sifilis kontak dengan lapisan kulit yang tidak utuh dengan orang yang tidak terinfeksi.

Gejala-gejala: Pada fase awal, penyakit ini menimbulkan luka yang tidak terasa sakit atau "chancres" yang biasanya muncul di daerah kelamin tetapi dapat juga muncul di bagian tubuh yang lain, jika tidak diobati penyakit akan berkembang ke fase berikutnya yang dapat meliputi adanya gejala ruam kulit, demam, luka pada tenggorokan, rambut rontok dan pembengkakan kelenjar di seluruh tubuh.

Pengobatan : Penyakit ini dapat diobati dengan penisilin; namun, kerusakan pada organ tubuh yang telah terjadi tidak dapat diperbaiki.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Orang yang Terinfeksi: Jika tidak diobati, sifilis dapat menyebabkan kerusakan serius pada hati, otak, mata, sistem saraf, tulang dan sendi dan dapat menyebabkan kematian.  Seorang yang sedang menderita sifilis aktif risikonya untuk terinfeksi HIV jika terpapar virus tersebut akan meningkat karena luka (chancres) merupakan pintu masuk bagi virus HIV.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Janin dan Bayi: Jika tidak diobati, seorang ibu hamil yang terinfeksi sifilis akan menularkan penyakit tersebut pada janin yang dikandungnya.  Janin meninggal di dalam dan meninggal pada periode neonatus terjadi pada sekitar 25% dari kasus-kasus ini.  40-70% melahirkan bayi dengan sifilis aktif.  Jika tidak terdeteksi, kerusakan dapat terjadi pada jantung, otak dan mata bayi.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seks secara vaginal, anal dan oral dengan orang yang terinfeksi adalah satu-satunya cara pencegahan yang 100% efektif mencegah penularan sifilis melalui hubungan seksual.  Kondom dapat mengurangi tetapi tidak menghilangkan risiko tertular penyakit ini melalui hubungan seks.  Masih ada kemungkinan tertular sifilis walaupun memakai kondom yaitu melalui luka yang ada di daerah kelamin.  Usaha untuk mencegah kontak non-seksual dengan luka, ruam atau lapisan bermukosa karena adanya sifilis juga perlu dilakukan.

Trikomoniasis

Tipe : Disebabkan oleh protozoa Trichomonas vaginalis.

Prevalensi : Trikomoniasis adalah PMS yang dapat diobati yang paling banyak terjadi pada perempuan muda dan aktif seksual.  Diperkirakan, 5 juta kasus baru terjadi pada perempuan dan laki-laki.

Cara Penularan : Trikomoniasis menular melalui kontak seksual. Trichomonas vaginalis dapat bertahan hidup pada benda-benda seperti baju-baju yang dicuci, dan dapat menular dengan pinjam meminjam pakaian tersebut.

Gejala-gejala : Pada perempuan biasa terjadi keputihan yang banyak, berbusa, dan berwarna kuning-hijau.  Kesulitan atau rasa sakit pada saat buang air kecil dan atau saat berhubungan seksual juga sering terjadi.  Mungkin terdapat juga nyeri vagina dan gatal atau mungkin tidak ada gejala sama sekali.  Pada laki-laki mungkin akan terjadi radang pada saluran kencing, kelenjar, atau kulup dan/atau luka pada penis, namun pada laki-laki umumnya tidak ada gejala.

Pengobatan : Penyakit ini dapat disembuhkan.  Pasangan seks juga harus diobati.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Orang yang Terinfeksi: Radang pada alat kelamin pada perempuan yang terinfeksi trikomoniasis mungkin juga akan meningkatkan risiko untuk terinfeksi HIV jika terpapar dengan virus tersebut.  Adanya trikomoniasis pada perempuan yang juga terinfeksi HIV akan meningkatkan risiko penularan HIV pada pasangan seksualnya.

Konsekuensi yang Mungkin Terjadi pada Janin dan Bayi: Trikomoniasis pada perempuan hamil dapat menyebabkan ketuban pecah dini dan kelahiran prematur.

Pencegahan : Tidak melakukan hubungan seks secara vaginal dengan orang yang terinfeksi adalah satu-satu cara pencegahan yang 100% efektif mencegah penularan trikomoniasis melalui hubungan seksual.  Kondon dan berbagai metode penghalang sejenis yang lain dapat mengurangi tetapi tidak menghilangkan risiko untuk tertular penyakit ini melalui hubungan seks.  Hindari untuk saling pinjam meminjam handuk atau pakaian dengan orang lain untuk mencegah penularan non-seksual dari penyakit ini.

Infeksi Saluran Reproduksi lain yang tidak dipaparkan di sini di antaranya: Bakterial Vaginosis – Menyebabkan nyeri saat buang air kecil, jika tidak diobati dapat menyebabkan kegagalan ginjal. Kandidiasis - Kandidiasis, atau infeksi jamur, sesungguhnya bukan PMS namun dapat juga ditularkan melalui hubungan seksual, menyebabkan rasa seperti terbakar, gatal dan tidak nyaman.  Dapat diobati dengan obat yang dijual tanpa resep, namun biasanya dapat kambuh. Chancroid – Luka atau bintil yang besar dan nyeri, dapat pecah. Granuloma Inguinale – Menyebabkan luka-luka yang tidak terasa sakit yang dapat membesar dan mudah berdarah. Lymphogranuloma Venereum – Menyebabkan lesi-lesi, luka dan abses pada lipat paha. Molluscum Contagiosum – Virus ini menyebabkan lesi-lesi yang halus dan mengkilap yang harus dihilangkan satu per satu oleh dokter. Mucopurulent Cervicitis (MPC) – Menyebabkan keluarnya keputihan dari serviks, dapat menyebabkan Penyakit Radang Panggul atau keguguran pada ibu hamil. Nongonococcal Urethritis (NGU) – Mengenai laki-laki dan dapat menyebabkan masalah pada saat buang air kecil, dapat disebabkan oleh klamidia. Penyakit Radang Panggul/Pelvic Inflammatory Disease (PID) – Dapat disebabkan oleh berbagai bakteri, menular melalui hubungan seksual atau cara-cara lain.  Dapat menyebabkan rasa nyeri, kemandulan dan bahkan kematian.